预约人联系电话

预约人所在单位

测试任务来源

使用仪器名称

使用方式

独立上机操作□（操作人：）

送样委托测试□

样品名称、数量

及信息提示(性质、成分、结构等)

样品处理提示

预约使用时间

批准使用时间

预约责任人

我已熟知仪器操作规程，认真学习了《实验室安全手册》、《南岳山区生物资源保护与利用湖南省重点实验室安全管理规则》，如因违反操作规程而发生的安全事故，造成的人身损害和财产损失，我愿意承担全部责任。

                             责任人签字： 

实验室负责人意见

签字：